דף הבית חוק ומשפט ביטוח הסיבה הבלעדית-אוטם שריר הלב
הסיבה הבלעדית-אוטם שריר הלב
חיים קליר,עו"ד 17/09/08 |  צפיות: 3067

 הסיבה הבלעדית

1983-2008© חיים קליר ושות' http://www.kalir.co.il

זרעי החמקנות, טמונים בפוליסות הביטוח כבר בניסוחן.

הנה לדוגמא פוליסות הביטוח לנכות מתאונה הרווחות בשוק. הן מכילות תנאי הדורש כי התאונה תהיה הסיבה הבלעדית לנכות.

לכאורה תנאי תמים. למעשה חברות הביטוח הכניסו תנאי זה לפוליסות, כדי לרוקן אותן מתוכן. שהרי הנכות הנגרמת למבוטח בתאונה, מושפעת תמיד מגורמים מצטברים. לא רק מהתאונה עצמה, אלא גם ממצבו הגופני והנפשי של הנפגע ערב התאונה. המקרה של ניסים חזן שיובא מייד מבהיר זאת היטב.

חזן לקה באוטם שריר הלב, כאשר הרים במקום עבודתו משא כבד. לאחר טיפולים ממושכים, נותר חזן עם נכות צמיתה של 25%. הביטוח הלאומי הכיר בכך שהאירוע מהווה תאונת עבודה.

לחזן הייתה פוליסת נכות מתאונה בחברת הביטוח הראל.

חזן פנה להראל וביקש כי זו תשלם לו את סכום הביטוח המתאים לשיעור נכותו. לא סכום גדול במיוחד בהתחשב בנזקי האירוע הטראומתי שעבר עליו: כ – 25,000 שקל.

הראל השיבה את פניו ריקם. הפוליסה שלי, כך הסבירה הראל, דורשת כי התאונה תהיה הסיבה הבלעדית לנכות. הראל התבססה על העובדה שהרופאים אבחנו אצל חזן טרשת עורקים רבת שנים. הרמת המשא הכבד, אם כן, אינה הסיבה הבלעדית לאוטם. לא עזרה העובדה כי הביטוח הלאומי הכיר באוטם כנובע מתאונת עבודה.

המחלוקת בין הצדדים הגיעה אל שולחנה של השופטת זהבה אגי, מבית משפט השלום בתל אביב.

השופטת אגי, התבססה על חוות דעתו של המומחה לקרדיולוגיה, פרופסור אליעזר קפלינסקי. כל אדם העובר אוטם בשריר הלב, מסביר המומחה, סובל ברקע מטרשת עורקים. אולם הטרשת כשלעצמה, ללא טריגר המערער את יציבותה, אינה גורמת לאוטם. רק טריגר בדמות מאמץ חריג, נפשי או פיזי, המביא לקצב לב מהיר, לעליה בלחץ הדם ולהתכווצות כלי הדם, מערער את יציבות הטרשת. או אז ציפוי הטרשת מתבקע ותוכנה נחשף לזרם הדם. כתוצאה מכך נוצר קריש דם הסותם את העורק הכלילי.

מחוות דעת זו של פרופסור קפלינסקי ומחוות דעת נוספת של פרופסור שלמה שבלת, מומחה מטעם הביטוח הלאומי, למדה השופטת כי קיים קשר סיבתי בין המאמץ הפיזי החריג שביצע חזן בהרמת מכונת הצילום, לבין האוטם בו לקה.

לו הרמת המשא הכבד הייתה הסיבה הבלעדית לאוטם, טענה הראל, ניחא. אולם, מזכירה הראל לשופטת, הפוליסה שלי דורשת בלעדיות. גם אם הרמת המשא הכבד היוותה טריגר להתקף הלב, היא לא הייתה הגורם הבלעדי להתקף הלב. הוא הצטרף לטרשת שהתפתחה אצל חזן במהלך השנים.

השופטת אגי הזכירה להראל כי בית המשפט העליון קבע כבר בעבר, שפרשנות חברות הביטוח לתנאי הבלעדיות מרוקנת מתוכן את הפוליסה. על פי פרשנותן, מלבד מקרים נדירים, לא יוכל איש לקבל את הפיצוי הנקוב בפוליסה, שכן תמיד יימצא גורם אישי נוסף, המיוחד לנפגע המבוטח, גורם שאלמלא היה קיים, הייתה תוצאת התאונה שונה.

לפיכך, ממשיכה השופטת וקובעת, חברת הביטוח בהתקשרה עם המבוטח, צריכה לקבלו על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית. משהוכח כי תאונה היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, מתקיימת גם דרישת ה"בלעדיות" הקבועה בפוליסה, אלא אם כן, המבוטח ידע כי מקנן בו פגם או ליקוי בריאותי, שיש בו להשפיע על האפשרות כי תארע לו תאונה, או כי אם תארע תאונה ייפגע יותר מאשר ייפגע אדם סביר, ולא הודיע על כך לחברת הביטוח.

במקרה זה, קובעת השופטת אגי, חברת הביטוח לא הוכיחה כי במועד עשיית הביטוח, חזן ידע על מחלת טרשת העורקים המקננת בגופו וכי הסתיר זאת מהראל. בכל מקרה, לפי חוות דעתו של פרופסור קפלינסקי, מחלת טרשת העורקים היא מחלה אשר יכולה להתקיים במשך שנים רבות ללא התפרצות וללא ידיעתו של החולה.

בסופו של יום, לאור נימוקים אלה, חייבה השופטת אגי את הראל לשלם לחזן את מלוא תגמולי הביטוח, בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו.

יחד עם זאת, פסק הדין עדיין משאיר לחברת הביטוח פתח להתחכמויות. עדיין חברת הביטוח יכולה לטעון כי התאונה אינה "הגורם העיקרי והמכריע לנכות", כלשון השופטת. טענה שכזו מהווה פתח להתדיינויות עקרות. כל אחד יביא מומחה משלו ויתקיים ויכוח אינסופי אם התאונה היא גורם עיקרי או משני.

צריך היה לאטום פתח זה סופית: רק אם חברת הביטוח תוכיח כי גם אלמלא התאונה היה המבוטח הופך לנכה במועד בו נפגע, אז ורק אז חברת הביטוח פטורה מתשלום.

                                             חיים קליר,עו"ד

מסמך 690


דירוג המאמר:

תגיות של המאמר:

 חיים קליר,עו"ד


 


מאמרים נוספים מאת חיים קליר,עו"ד
 
קורס רענון
25/10/08 | ביטוח רכב
תוקף רישיונה של המבוטחת פג והיא שכחה לחדשו. היא גם לא קיבלה את הזימון לקורס רענון שהיה עליה לעבור. כשנה וחצי לאחר שפג תוקף הרישיון, המבוטחת נפגעה בתאונה. האם קיים כיסוי ביטוחי? את התשובה נותנת השופטת עירית כהן, מבית משפט השלום בירושלים.

מאמא תרזה
נשיא בית הדין האזורי לעבודה בחיפה, השופט רם כהן, דן ביחסה של אחות בריאות הציבור, כלפי קשיש סיעודי, שפנה לביטוח הלאומי למימוש זכויותיו.

האלה הכלבה
ביטוח תאונות לתלמידים. תלמיד בכיתה י"ב טבע בים. להורים נודע על אודות קיומו של הביטוח רק לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות. האם חברת הביטוח פטורה מכל תשלום? את התשובה נותן השופט אברהם רובין, מבית משפט השלום בירושלים.

המדריך לנפגעי תאונות דרכים מהדורת 2008
הפגיעה בתאונת דרכים, היא טראומתית וכרוכה, בנוסף לפגיעה הגופנית והנפשית, גם בפגיעה כלכלית. כדי להקל עליך, הנפגע, בשעה קשה זו, הכנו מדריך המפרט את זכויותיך העיקריות ואת המידע והמסמכים הדרושים למימוש זכויותיך. מטרתו של המדריך לאפשר לך לקבל פיצויים גבוהים ככל האפשר, שיאפשרו לך שיקום מלא, והמשך החיים, חרף הפגיעה בתאונה, ללא חסרון כיס כלשהו, וברווחה.

המדריך לתובעים תגמולי ביטוח מהדורת 2008
מדריך זה, לתובעים תגמולי ביטוח, נועד להציג בפניך את האמצעים והכלים העומדים לרשותך כדי לאלץ את תאגידי הביטוח לקיים את התחייבויותיהם ולשלם לך את כל המגיע לך. מטרתנו היא לאפשר לך שיקום כלכלי מלא, ללא חסרון כיס כלשהו.

מכסא הנהג לכס המנהל
נהג אמבולנס שעבד כעוסק עצמאי, איבד את כושרו לעבוד כנהג. אתה יודע לרשום חשבוניות מס, טענה חברת הביטוח, לך תנהל עסקי אמבולנס. שלוש ערכאות דנו בסוגייה והנה התוצאה לפניכם.

ידיעה ממשית - תנאי לשלילת זכויות
19/09/08 | ביטוח רכב
המבוטח נהרג בתאונת דרכים. חברת הביטוח גילתה כי נהג במכוניתו בתקופת פסילה. בתביעת הפיצויים, המשפחה טענה והוכיחה כי המנוח לא היה נוכח בדיון כאשר ניתן נגדו גזר דין עם עונש של פסילה בפועל. גזר הדין הומצא למענו רק לאחר מותו. השופט שמואל ברוך, מבית המשפט המחוזי בתל אביב, דן במחלוקת.

הסיבה הבלעדית-אוטם שריר הלב
17/09/08 | ביטוח
המבוטח לקה באוטם שריר הלב, כאשר הרים במקום עבודתו משא כבד. הוא נותר עם נכות צמיתה. הביטוח הלאומי הכיר בכך שהאירוע מהווה תאונת עבודה. חברת הביטוח, שביטחה אותו מפני נכות מתאונה, סירבה. התאונה לא הייתה הסיבה הבלעדית לנכות, טענה חברת הביטוח, קדמה לה טרשת עורקים רבת שנים. השופטת זהבה אגי, מבית משפט השלום בתל אביב, דנה בפרשנות הנאותה של "הסיבה הבלעדית".

אחריות לאונס בין כתלי בית הספר
13/09/08 | הורות
ילד בן 8 נאנס בתוך כיתת בית הספר על ידי השרת, עובד בית הספר. האנס הורשע ונדון למאסר. האם לבית הספר יש אחריות אזרחית בנזיקין למעשה האונס? האם העובדה שהילד לא בא להעיד על נסיבות האונס עומדת לו לרועץ? את התשובה נותן השופט כרמי מוסק, מבית משפט השלום בירושלים.

סלחנות מול יד קשה
08/09/08 | ביטוח רכב
משאיתו של המבוטח נגנבה. חברת הביטוח חשדה בו שביים את הגניבה. השופטת דחתה את טענת הביום. מצד שני, השופטת גילתה כי המבוטח שיקר לחברת הביטוח כאשר שיכפל את מפתח המשאית, כדי למנוע התדיינות ארוכת טווח בטענה כי המפתח הרזרבי נשכח ברכב וכי היה אשם תורם מצידו. טענה שכיום, לאור הנחית המפקח על הביטוח והפסיקה כבר אינה רלבנטית יותר. כיצד טיפלה השופטת בחברת הביטוח שהטילה חשד שווא במבוטחה וכיצד טיפלה במבוטח ששיקר לחברת הביטוח? על כך בפסק דינה של שירלי רנר, מבית משפט השלום בירושלים.
     
 
שיווק באינטרנט על ידי WSI