דף הבית תיירות ונופש טיולים בחו"ל ביטוח לקטיעות ולא יותר
ביטוח לקטיעות ולא יותר
חיים קליר,עו"ד 28/07/08 |  צפיות: 1413

ביטוח לקטיעות ולא יותר

1983-2008© חיים קלירhttp://www.kalir.co.il   

דוד חיא נפגע בתאונת דרכים בתאילנד.

בתום כל האשפוזים והטיפולים, נותר חיא עם מגבלות קשות ברגל ובלסת. המגבלות הותירו נכות צמיתה בשיעור 46%.

חיא מבוטח בקופת חולים הכללית. זו האחרונה, מפרסמת ומשווקת פוליסת נוסעים לחו"ל של חברות הביטוח כלל ודקלה. הפוליסה נושאת את השם "כללית חו"ל".

בטרם יצא את הארץ, נענה חיא לפרסומיה של הקופה ורכש את הפוליסה. חיא לא חסך ושילם את המחיר הגבוה יותר, עבור הפוליסה המשופרת היקרה יותר.

פוליסת כללית חו"ל כוללת בתוכה גם כיסוי עבור נכות צמיתה.

נותרתי עם נכות צמיתה, סבר חיא לתומו ופנה לחברות הביטוח כדי לקבל את תגמולי הביטוח המתאימים לכיסוי זה.

אתה לא קורא נכון את הפוליסה, אמרו לחיא נציגי כלל ודקלה. אכן כתוב בפוליסה כי אם תעבור תאונה שתגרום לך נכות צמיתה תהיה זכאי לתגמולי ביטוח. אכן עברת תאונה וגם נותרת עם נכות צמיתה. אבל לפי האותיות הקטנות שבפוליסה לא כל נכות צמיתה נחשבת לנכות צמיתה. הפוליסה מגדירה נכות צמיתה בזו הלשון: "נכות צמיתה פירושה אבדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או של גפה או חלקיהם, אשר אירע עקב תאונה". 

האם נקטעה לך כל הרגל, שאלו נציגי חברות הביטוח את חיא.

ברוך השם, לא.

האם נקטעה לך כל הלסת?

גם על כך השיב חיא בשלילה.

אם כך לא מגיע לך דבר, גזרו נציגי כלל ודקלה. איך שאנחנו קוראים את הפוליסה של עצמנו, הפיצוי משולם אך ורק עבור קטיעה של איבר שלם או אובדן מלא של תפקוד האיבר.

המחלוקת בין חיא לבין כלל ודקלה הגיעה לפתחו של בית המשפט המחוזי בתל אביב.

יש להדגיש, כך פותח השופט ד"ר קובי ורדי את פסק דינו, כי פוליסת כללית חו"ל, אינה נותנת מענה כספי של ממש אפילו למקרה של 100% נכות. שכן המקסימום לפיצוי על פי הפוליסה המשופרת הינו כ-26,000 דולר במקרה של אובדן מוחלט של איבר.

לכן ממשיך השופט, יש לראות את הפוליסה בהתאם למטרתה המצומצמת. מרכז הכובד של הפוליסה הינו כיסוי ההוצאות הרפואיות ולא הפיצוי בגין הנכות הצמיתה. 

הפרשנות הנכונה של הפוליסה, מובילה אם כן למסקנה, כך לדעת השופט, כי הכיסוי בגין נכות צמיתה מוגבל לקטיעת איבר מאיברי גופו של המבוטח, או לאובדן מלא של כושר התפקוד של איבר מאברי גופו. אובדן חלקי של איבר או אובדן חלקי של יכולת התפקוד של האיבר, אינו מספיק. 

השופט ורדי מגלה הבנה "לצפייתו הסבירה של המבוטח ולאירועים הקשים שעבר". אך עם כל ההבנה, אין לדעתו ספק בדבר הפרשנות הראויה של חוזה הביטוח, פרשנות המתבקשת מהלשון הברורה והבהירה של הפוליסה.

לפסק דינו של השופט ורדי הצטרפו השופטים ישעיהו שנלר ורות לבהר שרון שישבו עמו בהרכב. תביעתו של חיא נדחתה והוא אף חויב בתשלום הוצאות משפט  של 15,000 ₪.

בשולי פסק הדין יצאו השופטים בקריאה לחברות הביטוח "אנו סבורים, כי כדי למנוע ציפיות שווא של מבוטחים, מן הראוי להבהיר ולהדגיש באופן חד משמעי בפוליסות לביטוח נוסעים לחו"ל, שהפוליסה אינה מכסה מקרים של נכות חלקית שאינה מהווה אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או גפה, שרק היא נחשבת לנכות צמיתה, שהיא ברת כיסוי ביטוחי". 

ואנו סבורים עם כל הכבוד, כי בפסק הדין נפלה טעות קשה שלא לומר מקוממת.

ראשית נחזור ללשון הפוליסה. בפוליסה נאמר כי "נכות צמיתה פירושה אבדן מוחלט, אנטומי או פונקציונאלי של איבר או של גפה או חלקיהם, אשר אירע עקב תאונה".

המילה מוחלט בלשון העברית משמעותה גמור, סופי, להבדיל מזמני, חולף.  הביטוי אובדן מוחלט גם על פי מיקומו בהגדרה, הוא שווה ערך לביטוי נכות צמיתה. הוא בא להבהיר לנו כי נכות צמיתה אינה נכות זמנית, חולפת.

שנית: השופטים התעלמו לחלוטין מהחלופה "או חלקיהם", המופיעה במפורש בהגדרה. החלופה "או חלקיהם" מדגישה כי אובדן תפקוד חלק מהאיבר או מהגפה גם הוא מזכה בפיצוי. העיקר שהאובדן החלקי יהיה מוחלט, סופי, לצמיתות.

שלישית: אילו פרשנותו של השופט הייתה נכונה והמילה מוחלט שווה מלא, אזי חסרה לנו בתוך ההגדרה מילה שתבטא את הצמיתות. יוצא שכל הגבלה מלאה, אפילו היא זמנית מכוסה בפוליסה. כך אדם שיעבור תאונה קלה ורגלו תגובס לשבועיים – יהא זכאי לפיצוי. הרי לפי פרשנות השופטים המילה מוחלט משמעותה מלא ולא סופי.

רביעית, השופטים עצמם מודים כי למבוטח הייתה "ציפייה סבירה", כך כלשונם, שנכות חלקית מכוסה בפוליסה. הם אף ממליצים: "כדי למנוע ציפיות שווא של מבוטחים מן הראוי להבהיר ולהדגיש באופן חד משמעי... שהפוליסה אינה מכסה מקרים של נכות חלקית..."  והרי מטרתו העיקרית של חוק חוזה הביטוח הייתה למנוע מחברות הביטוח לפתות רוכשים לרכוש פוליסות מתוך ציפיות שווא. יש בפסק הדין החמצה הן של פרשנות והן של מטרת החקיקה הצרכנית וחבל.

ולבסוף, מדוע העובדה שהכיסוי עבור הנכות הצמיתה הוא ממילא כל כך דל, צריכה להוביל למסקנה כי ראוי לצמק את הכיסוי עוד יותר. אולי דווקא משום שהכיסוי כל כך דל מן הראוי היה שלא לרוקן אותו מכל תוכן?

                                                             חיים קליר,עו"ד

משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531

מסמך 667


דירוג המאמר:

תגיות של המאמר:

 חיים קליר,עו"ד


 


מאמרים נוספים מאת חיים קליר,עו"ד
 
קורס רענון
25/10/08 | ביטוח רכב
תוקף רישיונה של המבוטחת פג והיא שכחה לחדשו. היא גם לא קיבלה את הזימון לקורס רענון שהיה עליה לעבור. כשנה וחצי לאחר שפג תוקף הרישיון, המבוטחת נפגעה בתאונה. האם קיים כיסוי ביטוחי? את התשובה נותנת השופטת עירית כהן, מבית משפט השלום בירושלים.

מאמא תרזה
נשיא בית הדין האזורי לעבודה בחיפה, השופט רם כהן, דן ביחסה של אחות בריאות הציבור, כלפי קשיש סיעודי, שפנה לביטוח הלאומי למימוש זכויותיו.

האלה הכלבה
ביטוח תאונות לתלמידים. תלמיד בכיתה י"ב טבע בים. להורים נודע על אודות קיומו של הביטוח רק לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות. האם חברת הביטוח פטורה מכל תשלום? את התשובה נותן השופט אברהם רובין, מבית משפט השלום בירושלים.

המדריך לנפגעי תאונות דרכים מהדורת 2008
הפגיעה בתאונת דרכים, היא טראומתית וכרוכה, בנוסף לפגיעה הגופנית והנפשית, גם בפגיעה כלכלית. כדי להקל עליך, הנפגע, בשעה קשה זו, הכנו מדריך המפרט את זכויותיך העיקריות ואת המידע והמסמכים הדרושים למימוש זכויותיך. מטרתו של המדריך לאפשר לך לקבל פיצויים גבוהים ככל האפשר, שיאפשרו לך שיקום מלא, והמשך החיים, חרף הפגיעה בתאונה, ללא חסרון כיס כלשהו, וברווחה.

המדריך לתובעים תגמולי ביטוח מהדורת 2008
מדריך זה, לתובעים תגמולי ביטוח, נועד להציג בפניך את האמצעים והכלים העומדים לרשותך כדי לאלץ את תאגידי הביטוח לקיים את התחייבויותיהם ולשלם לך את כל המגיע לך. מטרתנו היא לאפשר לך שיקום כלכלי מלא, ללא חסרון כיס כלשהו.

מכסא הנהג לכס המנהל
נהג אמבולנס שעבד כעוסק עצמאי, איבד את כושרו לעבוד כנהג. אתה יודע לרשום חשבוניות מס, טענה חברת הביטוח, לך תנהל עסקי אמבולנס. שלוש ערכאות דנו בסוגייה והנה התוצאה לפניכם.

ידיעה ממשית - תנאי לשלילת זכויות
19/09/08 | ביטוח רכב
המבוטח נהרג בתאונת דרכים. חברת הביטוח גילתה כי נהג במכוניתו בתקופת פסילה. בתביעת הפיצויים, המשפחה טענה והוכיחה כי המנוח לא היה נוכח בדיון כאשר ניתן נגדו גזר דין עם עונש של פסילה בפועל. גזר הדין הומצא למענו רק לאחר מותו. השופט שמואל ברוך, מבית המשפט המחוזי בתל אביב, דן במחלוקת.

הסיבה הבלעדית-אוטם שריר הלב
17/09/08 | ביטוח
המבוטח לקה באוטם שריר הלב, כאשר הרים במקום עבודתו משא כבד. הוא נותר עם נכות צמיתה. הביטוח הלאומי הכיר בכך שהאירוע מהווה תאונת עבודה. חברת הביטוח, שביטחה אותו מפני נכות מתאונה, סירבה. התאונה לא הייתה הסיבה הבלעדית לנכות, טענה חברת הביטוח, קדמה לה טרשת עורקים רבת שנים. השופטת זהבה אגי, מבית משפט השלום בתל אביב, דנה בפרשנות הנאותה של "הסיבה הבלעדית".

אחריות לאונס בין כתלי בית הספר
13/09/08 | הורות
ילד בן 8 נאנס בתוך כיתת בית הספר על ידי השרת, עובד בית הספר. האנס הורשע ונדון למאסר. האם לבית הספר יש אחריות אזרחית בנזיקין למעשה האונס? האם העובדה שהילד לא בא להעיד על נסיבות האונס עומדת לו לרועץ? את התשובה נותן השופט כרמי מוסק, מבית משפט השלום בירושלים.

סלחנות מול יד קשה
08/09/08 | ביטוח רכב
משאיתו של המבוטח נגנבה. חברת הביטוח חשדה בו שביים את הגניבה. השופטת דחתה את טענת הביום. מצד שני, השופטת גילתה כי המבוטח שיקר לחברת הביטוח כאשר שיכפל את מפתח המשאית, כדי למנוע התדיינות ארוכת טווח בטענה כי המפתח הרזרבי נשכח ברכב וכי היה אשם תורם מצידו. טענה שכיום, לאור הנחית המפקח על הביטוח והפסיקה כבר אינה רלבנטית יותר. כיצד טיפלה השופטת בחברת הביטוח שהטילה חשד שווא במבוטחה וכיצד טיפלה במבוטח ששיקר לחברת הביטוח? על כך בפסק דינה של שירלי רנר, מבית משפט השלום בירושלים.
     
 
שיווק באינטרנט על ידי WSI