מחלות של מערכת השתן - urinary system - קובי עזרא

• מחלות מע' השתן: מתחלקת ל-2

• 1. אורולוגיה: עיסוק במחלות של דרכי השתן.

• 2. נפרולוגיה: ענף שעוסק במחלות כליה

   

• אי ספיקה כלייתית: זהו מצב של כישלון בתיפקוד הכליות, הכשלון יכול להיות כרוני או חריף (אקוטי) אך בכל מקרה הוא תמיד יתבטא בהפרעות בכמות חומרי הפסולת ומינרלים מסויימים בגוף.

• קליניקה: רמז ראשון בצקות בגוף בעיקר בפנים וברגליים - רואים. צבע אפור חיוור (במצב קיצוני)

• נפח השתן: שתן מאוד מעט עד אי מתן שתן או במצבים אחרים נפח השתן גבוה : 1. אוראה ברמה גבוהה , במצב של התייבשות ישנה גם כן עלייה של UREA

  2. סימן יותר טוב מאוראה הוא הקראטינין מפני שבהתייבשות השינויים בו לא גבוהים והוא מופרש לדם באיטיות, ניתן להעזר בקראטינין בכדי לקבוע את קצב הסינון הכלייתי, הקראטינין הוא חומר שעובר סינון בתוך הגלומרוליס ולא עובר ספיגה חזרה, ניתן לחשב את קצב הסינון הכלייתי ע"י הקשר בין כמות הקראטינין בשתן לבין ריכוזו בדם.

  3) חומצה יוריט הוא חומר הנגזר מהמטבוליזם של הפורינים. ישנה עליה בדם.

  4) סימנים נוספים בדם הם המינרלים : הבעייתי ביותר הוא: האשלגן: עודף (היפרקלמיה) בגלל חוסר סינון, הבעיה העיקרית היא הפרעות בקצב הלב, אותם חולים עוברים דיאטה דלת אשלגן, במקרים של היפרקלמיה עושים דיאליזה , ב) נתרן- יכול להשתנות לשני הכיוונים היפרנתרמיה והיפונתרמיה, ג) סידן: היפרקלצמיה והיפוקלצמיה.

• PH - רמת החומציות: חומצת אצידוזיס , הם לא מצליחים להפריש יוני מימן לשתן, אצל חולים אלו יש מצב של י.ל.ד (במצב אקוטי כל המצבים המתוארים הם יותר חזקים, במצב כרוני הגוף מבצע אדפטציה), בחמצת נשימה עמוקה ומהירה מאוד.

   

• סיבות:

  1) סיבות הקשורות בזרימת הדם לכליה (מצבים של הפרעה בזרימת הדם לכליות, עקב שינויים מקומיים או מערכתיים)דוגמאות: סיבה מערכתית : שוק ירידת ל.ד. בגוף, איבוד דם, התקף לב, סטרס לאורך זמן יכול לפגום בתפקוד כלייתי (תהליך של נמק לא מלא)

  * סיבה מקומית : טרשת בעורק הכלייתי

• מצבים פתולוגיים ברקמת הכלייה (רוב המצבים נובעים מסיבה זו): דלקות של רקמת הכליה, בעיקר מצבים אוטואימונים (לכאורה סטריליים). מצב מערכתי דלקת של רקמת הכליה בעיקר בנפרונים, מתבטאת בעיקר בגלומרולוס אך הסיבות הן לא זיהומיות ובלתי ידועות: כל מצבי הגלומרולו-נפריטיס (GN) מתבטאים באי ספיקה חריפה הכוללת בצקות, הפרשה של חלבון ודם בשן, י.ל.ד

   

  סיבות לבצקת:

  1) נתרן גבוה בדם,

  2) אי הפרשת נוזלים,

  3) איבוד החלבון (אלבומין)- הדילמה בחלבון היא עליה באוראה ושקיעה בגלומרולוס וגרימת הרס לנפרונים. צריך לשמור על ערך סף נמוך מאוד.

• ניתן להבדיל בין כל מצבי ה- GN רק ע"י ביופסיה של הכליות וזאת בכדי לדעת איך לטפל.

• רקמת הכליה יכולה להנזק ממצבים נוספים :

  1) י.ל.ד כרוני הגורם לנזק בכלי דם קטנים, הם "נסתמים" לדוגמא בעין ובכליות,

  2) מחלה סיסטמית, סכרת - זרימת הדם לכלי הדם בכליה קטנה.

• מחלות נוספות: לופוס (זאבת),דלקת ים תיכונית (FMF) ועוד.

  3) מצבים של הפרעה בזרימת השתן:אבנים,גידולים,ריפלקס (מהשלפוחית לשופכנים), פרוסטטה לא מטופלת לאורך שנים.

• כל המצבים האלה יכולים לגרום לעצירה חלקית של השתן: התרחבות השופכנים ואגן הכליה ויצירת הידרונפרוזיס.

• זיהומים בדרכי השתן או בכליות, בעיקר כאשר הם חוזרים יכולים לגרום לאורך זמן לאי ספיקה כלייתית ולכן בהרבה מקרים נותנים טיפול מניעתי.

   

• הבחנה מוחלטת: בדיקות דם ושתן, איסוף שתן, משטח שתן, לבדוק תאים ושברי תאים.

• קריסטלים (אבנים וסוגים). בדיקות הדמייה אולטרסאונד- הטובה ביותר, מיפוי כליות ומיפוי דרכי השתן.

   

• טיפול: הטיפול תלוי באם המצב אקוטי או כרוני ובגורם לאי ספיקה.

  א) הדבר החשוב , איזון אלקטרולטים ולחץ דם. דיאטה דלת אשלגן ,

  ב) מתן סטרואידים כאשר ישנה סיבה דלקתית.

   

• סיבות להפרעות כלייתיות : טוקסיות כגון: תרופות אנטיביוטיות, אספירין, אקמול וכו'.

   

• סילוק הגורם: אם ישנה פרוסטטה או אבנים, קודם כל לסלק את הגורם עצמו, באופן תת-קליני נוצרת הבעיות ,טיפול דיאליזה - יש שני סוגים של דיאליזה:

• דיאליזה פריטוניאלית: זהו תהליך שניתן לבצע באופן עצמאי בבית ובעבודה. אנו מזרימים לקרומי הבטן נוזל בעל הרכב כזה שיאפשר דיפוזיה אליו של חומרי פסולת ומים. הסיבוך העיקרי הוא פריטוניטיס (דלקת קרומי הבטן). דבר זה טוב לאנשים הפחות קריטיים , כל כמה שעות.

• דיאליזה המטוגנית: מסנן דם שמוצא מגופו של החולה דרך פילטרים, לעיתים גורם לאנמיה, התדירות אינדיוודואלית אך היא בין 3-4 בשבוע.

• השתלת כליה: את הכליות משאירים (במצב נורמלי לא פתולוגי) ואת החדשה משתילים באגן התחתון ליד השלפוחית.

   

• בעיות אורולוגיות:

   

• אבנים בדרכי השתן: האבנים יכולות להיות בכל אחד מהמקומות,מהצינורית המאספת של הנפרון עד השופכה, המיקומים השכיחים ביותר הם באגן הכליה

• סוגי אבנים: אבני סידן , אבני אוקסלת (נגזרת של ויטמין C), אבני חומצה יוריט, אבני ציסטין או דיסטאין(ח' אמינו), אבני זיהום (הנוצרות תוך כדי תהליך זיהומי בדרכי השתן, מורכבות בעיקר מסידן- שונות באופן כימי ויותר גדולות - חיידק בשם פרוטאוס) ריכוז גבוה של אותו חומר גורם להתגבשותו.

• קליניקה: כאבים לא רק במתן שתן,בהקרנה לכיוון לאורך השופכנים ולעיתים לרקטום. דם מקרוסקופי או מיקרוסקופי (שרואים ולא רואים) זיהום בדרכי השתן בגלל הסאוטזיס של השתן.

   

• אבחנה :

  בהתחלה: בירור מטבולי מתאים, למה יש לחולה בכלל אבנים? בעיות מטבוליות יכולות להיות היפרקלצמיה, שיגדון, אנשים שיש להם ספיגת יתר של אוקסלט - נדיר, ציסטאין בריכוז גבוה.

• בדיקות שתן, סימני זיהום בשתן ודימום.אולטרסאונד או מיפוי דרכי שתן - מזריקים יוד רדיואקטיבי העובר מהדם לכליות וצובע את כל מע' המאספת , כאשר מקום שלו נצבע יודעים שיש שם אבנים. ציסטוקופיה (הכנסת מצלמה דרך השופכה)

• טיפול: חייב לכלול טיפול מטבולי, טיפול בזיהום אם הוא קיים, טיפול בהתקף של הדנלקוליס נגד כאבים וסילוק האבן וזאת ע"י מוסיסות האבן ע"י שתייה מרובה והתאמת ה- PH של השתן. לכל אבן יש את ה-PH שהיא "נונאי". שינוי תזונה, ניתן למוסס אבנים מסויימות בגודל ומסוג מסויים: ע"י גלי קול,אבני יורט,אוקסלת וסידן.המטופל בתוך אמבט בהרדמה חלקית שולחים גלי קול למשך שעה במדיום נוזלי. שליפת האבנים או ריסוקים בתוך הגוף ע"י גלים אלקטרוהידרולים ע"י ציטוסקופיה.

• ניתוח כאשר ישנה אבן יצוקה.

• ריפלקס: כיוון זרימת השתן היא תמיד חד סיטרית, הצומת שופכו שלפוחית כולל המבנה של שסתום חד כיווני, השסתום הוא בעצם הלחץ של הדופן השרירית של השלפוחית על מוצא השופכן, כלומר מוצא השופכן מצוי מחובק-נפתח בעזרת הפריסטלטיקה , לעיתים המנגנון הזה לא פועל טוב דבר הקורה אצל ילדים בעיקר אצל בנות, טוענים שזה בגלל המבנה האנטומי הזוית של כניסת השופכן כהה יותר, במצב זה השופכן עובר פחות בדופן, הלחץ על השופכן ע"י סיבי השריר הוא קטן יותר בגלל זוית הכניסה. בנוסף לכך זיהומים בדרכי השתן שמגיעים לשלפוחית מגבירים את הנטייה לריפלקס.

• קליניקה: זיהום בדרכי השתן, במצב זה יכול לגרום למשוב של חיובי. ילד שיש לו זיהום אחד בדרכי השתן חייב לעבור בירור לריפלקס ילדה 2- זיהומים.

• דרגות ריפלקס: ישנם 4 דרגות, הדרגות מתייחסות להאם קיים ריפלקס בלבד דרגה 1 , האם ישנה הרחבה של השופכנים, האם יש הרחבה של אגן הכליה, הדרגה החמורה ביותר היא הידרונפרוזיס- דבר היכול לגרום לאי ספיקה כלייתית.

• הבחנה: הזרקת חומר רדיואקטיבי בציסטוסקופיה ולאחר מכן צילום ומעקב הנועד לוודא שהחומר ריפלקס לשופכנים.

• טיפול: תרופתי יחידי אנטיביוטיקה כנגד הזיהום, כאשר הוא הגורם. הטיפול יכול רק להקטין את הריפלקס. צריך לבדוק האם בלי זיהום יש עוד ריפלקס? עם העליה בגיל הריפלקס עובר (בדרגה 1,2)|כאשר ישנה פגיעה בכליות חייבים להתערב כירורגית, בכרורגיה ישנם שני דרכים:

• הזרקות טפלון, בצומת שופכן שלפוחית, הטפלון לוחץ על השופכן במוצאו ומקטין את הריפלקס

• מיקום מחודש של השופכנים בשני הצדדים לרוב.

   

• פרוסטטה מוגדלת: זהו מצב של גידול שפיר (היפרטרופיה) של תאי הערמונית וזאת בגלל שינוי הורמונלי בגיל מבוגר וזאת בגלל שהתאים נעשים רגישים לטסטוסטרון.

• קליניקה: עצירה חלקית בזרימת השתן מהשלפוחית ואז באות התלונות הבאות: דחיפות במתן שתן,זרם חלש במתן שתן, סיבוכים: זיהום.

• הבחנה בעזרת האצבע בדיקה רקטלית , יותר מדוייק בעזרת אולטרסאונד רקטלי.

• דרכים נוספות: בדיקת דם של אנזימים ומרקר של רקמות הערמונית. מרקר PSA , אנזים ACID PHOSPBATASE

• טיפול: א) תרופתי טבעיות (אורגנין) תרופות המרפות את צוואר השלפוחית , די-בנילין (חוסמת אלפא).

• טיפול כירורגי: הנפוץ ביותר נקרא TURP -הסיבוך של הפעולה עלול לפגוע בסוגר ולגרום לפגיעה.הבעיה שהפרוסטטה חוזרת וגודלת, טיפול נוסף קריטת הפרוסטטה דרך הבטן, הסיבוך הוא אימפוטנציה.

• הידרונפרוזיס: (תוצאה של חסימה בדרכי השתן) זהו מצב הנגרם כתוצאה מדרכי השתן כאשר מיקום החסימה יכול להיות לאורך כל המע' המנקזת. ההידרונפרוזיס זהו מצב המתבטא בהרחבה של אגן הכליה באופן שגורם ללחץ על רקמת הכלייה, כתוצאה מכך הרקמה התפקודית של הכליה מתנוונת בתהליך הדרגתי , דבר שיכול להסתיים באי ספיקה כלייתית.

• הבחנה: ישנה קליניקה מסויימת: כאבים באזור הכליות (מותניים), ההידרונפרוזיס יכולה להתבטא גם בסימנים קלים של אי ספיקה כלייתית, בעיקר בהידרונפרוזיס דו כלייתית , י.ל.ד. מאשרים את ההבחנה ע"י מיפוי דרכי השתן (IVP) - הדרך הקלה והטובה ביותר.

• טיפול: סילוק הגורם, לאתר את מקום החסימה ולטפל בה לפני שהמצב יהיה בלתי הפיך.